Nem Ön az egyetlen! Magyarországon több mint félmillió ember szenved vizelettartási zavarokban. Az Inko Klub Egyesület segít Önnek az inkontinenciával járó problémák megoldásában. Az Inko Klub Egyesület inkontinens betegeket tömörítő szerveződés, amely azzal a céllal jött létre, hogy a vizelettartási problémákkal küzdő embereknek és hozzátartozóiknak segítséget nyújtson. Egyesületünk betegtájékoztató tevékenységet demonstartív előadásokon, személyes és e-mail-es tanácsadáson és egy negyedéves hírlevélen keresztül végzi. Az alábbi adat kitöltési formákkal és elküldésével klubunk tagjává válhat.

1. Személyes adatok (a név és cím mező kitöltése kötelező)

Név:*

Cím:*

Levelezési cím:

E-mail cím:

Telefonszám:

Születési év:

Testsúly:

Magasság:

2. Milyen súlyos a vizelettartási problémája?

Enyhe
Középsúlyos
Súlyos
Még nincs panaszom

3. Milyen inkontinencia segédeszközt használ?

Nadrágpelenka
Betét
Még nem használok ilyen termékeket

4. Amenyiben nadrágpelenkát használ, milyen méretre van szüksége?

S
M
L

5. Elegendő-e az Önnek felírt mennyiség?

Igen
Nem

6. Milyen márkájú és típusú inkontincia terméket használ?

Termékek:

Csatolás	Méret
belepesi_nyilatkozat.pdf	534.39 KB